Penyelidikan atas dugaan kecurangan dalam pengajuan klaim asuransi.
Fraud investigation adalah proses penyelidikan yang dilakukan oleh perusahaan asuransi untuk memverifikasi keabsahan klaim yang dicurigai mengandung unsur penipuan.
Jenis fraud asuransi:
1. Hard fraud — Kejadian sengaja direkayasa:
- Membakar properti sendiri
- Merekayasa kecelakaan (staged accident)
- Memalsukan kematian
2. Soft fraud (opportunistic fraud) — Melebih-lebihkan klaim yang sah:
- Inflating repair costs
- Menambahkan kerusakan yang tidak terkait
- Melebih-lebihkan nilai barang hilang
Proses investigasi:
- Red flag identification — Deteksi indikator awal fraud
- Document analysis — Pemeriksaan dokumen pendukung
- Field investigation — Kunjungan lapangan, wawancara
- Surveillance — Pengawasan aktivitas claimant
- Expert consultation — Forensik, engineering, medis
- Report and recommendation — Approve, deny, atau laporkan ke pihak berwajib
Red flags:
- Klaim segera setelah polis aktif atau dinaikkan
- Riwayat klaim frekuensi tinggi
- Dokumen yang tidak konsisten
- Saksi yang tidak kooperatif
- Kerugian pada jam-jam tidak biasa
CONTOH PENGGUNAAN
Tertanggung mengajukan klaim kebakaran gudang senilai Rp 5 miliar. Red flags: polis baru 2 bulan, sum insured dinaikkan 3x bulan lalu, kebakaran terjadi tengah malam saat gudang kosong. Tim investigasi menemukan: CCTV menunjukkan seseorang masuk gudang 30 menit sebelum kebakaran, analisis forensik menunjukkan accelerant (bensin), stok yang diklaim tidak sesuai catatan pembelian. Klaim ditolak dan dilaporkan ke kepolisian.