Pihak ketiga yang ditunjuk untuk mengelola administrasi klaim atas nama penanggung.
Third-Party Administrator (TPA) adalah perusahaan yang dikontrak oleh perusahaan asuransi untuk mengelola administrasi klaim dan layanan asuransi kesehatan, tanpa menanggung risiko asuransi.
Fungsi TPA:
1. Administrasi klaim
- Penerimaan dan verifikasi klaim
- Adjudikasi klaim (approve/reject)
- Pembayaran klaim ke provider
- Pelaporan klaim
2. Provider management
- Negosiasi tarif dengan rumah sakit
- Pengelolaan jaringan provider
- Credentialing rumah sakit
3. Member services
- Penerbitan kartu peserta
- Customer service (hotline 24 jam)
- Pre-authorization
- Guarantee of Payment (GOP)
4. Utilization review
- Monitoring penggunaan layanan
- Cost containment
- Fraud detection
TPA di Indonesia:
Beberapa perusahaan asuransi menggunakan TPA untuk mengelola portofolio kesehatan korporat, terutama jika volume klaim besar dan jaringan provider luas. TPA juga melayani perusahaan yang menerapkan self-insured health plan.
CONTOH PENGGUNAAN
Perusahaan multinasional dengan 5.000 karyawan menggunakan TPA untuk mengelola program kesehatan. TPA menangani: penerbitan 5.000 kartu anggota, kerjasama dengan 500 RS rekanan, proses 15.000 klaim per tahun, hotline 24/7. Biaya TPA Rp 50.000/member/bulan — jauh lebih efisien daripada perusahaan membangun infrastruktur sendiri.