Penolakan klaim oleh penanggung karena tidak memenuhi syarat atau dikecualikan dalam polis.
Denial of claim (penolakan klaim) adalah keputusan perusahaan asuransi untuk menolak membayar klaim yang diajukan oleh tertanggung karena alasan tertentu yang dibenarkan oleh ketentuan polis.
Alasan umum penolakan klaim:
1. Policy exclusion — Risiko yang terjadi termasuk dalam pengecualian polis.
2. Lapsed policy — Polis sudah tidak aktif (premi belum dibayar).
3. Non-disclosure — Tertanggung tidak memberikan informasi material saat pengajuan.
4. Misrepresentation — Informasi yang diberikan tidak akurat.
5. Pre-existing condition — Kondisi sudah ada sebelum polis aktif.
6. Waiting period — Klaim diajukan dalam masa tunggu.
7. Late notification — Pelaporan klaim melewati batas waktu.
8. Fraud — Klaim palsu atau direkayasa.
Hak tertanggung jika klaim ditolak:
- Menerima penjelasan tertulis alasan penolakan
- Mengajukan keberatan/banding ke perusahaan
- Mediasi melalui LAPS (Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa)
- Mengajukan pengaduan ke OJK
- Menempuh jalur hukum (pengadilan)
CONTOH PENGGUNAAN
Klaim rawat inap Rp 50 juta ditolak karena penyakit jantung dianggap pre-existing condition — tertanggung pernah berobat jantung 6 bulan sebelum polis aktif tetapi tidak mencantumkannya di SPAJ. Tertanggung mengajukan keberatan dengan bukti bahwa kondisi sebelumnya berbeda (hipertensi ringan, bukan penyakit jantung koroner). Setelah review ulang, perusahaan menyetujui klaim sebagian.