Mekanisme untuk mencegah tertanggung menerima ganti rugi ganda ketika memiliki dua polis kesehatan.
Coordination of Benefits (COB) adalah ketentuan yang mengatur pembagian pembayaran klaim ketika seseorang memiliki DUA atau LEBIH polis asuransi kesehatan yang menjamin manfaat yang sama.
Tujuan COB:
- Mencegah tertanggung menerima manfaat MELEBIHI biaya aktual
- Menentukan polis mana yang membayar PERTAMA (primary) dan mana yang membayar SELISIH (secondary)
- Konsistensi dengan prinsip indemnity
Urutan prioritas pembayaran:
- Polis dari pemberi kerja (employee) → primary
- Polis pasangan (spouse) → secondary
- Polis individu/pribadi → tertiary
- BPJS Kesehatan → bisa primary atau pelengkap tergantung rumah sakit
Mekanisme:
- Primary payer membayar sesuai manfaat polisnya
- Secondary payer membayar SELISIH (jika ada) sampai total = biaya aktual
- Total pembayaran TIDAK BOLEH melebihi biaya perawatan aktual
Contoh:
Biaya RS: Rp 50 juta
Polis primary bayar: Rp 40 juta
Polis secondary bayar: selisih Rp 10 juta
Total = Rp 50 juta (= biaya aktual, bukan Rp 80 juta)
Di Indonesia:
COB semakin penting karena banyak karyawan memiliki asuransi kesehatan dari kantor + BPJS + asuransi pribadi.
CONTOH PENGGUNAAN
Karyawan memiliki 3 asuransi kesehatan: asuransi kantor (primary), asuransi suami (secondary), BPJS. Rawat inap Rp 100 juta. Asuransi kantor bayar Rp 80 juta. Asuransi suami bayar selisih Rp 20 juta. Total = Rp 100 juta. Karyawan tidak perlu keluar uang, tapi juga tidak mendapat lebih dari biaya aktual.