Manfaat yang menjamin biaya prosedur bedah sesuai jadwal pembedahan yang ditetapkan.
Surgical benefit adalah manfaat asuransi kesehatan yang menjamin biaya prosedur bedah (operasi) sesuai dengan jadwal pembedahan (schedule of surgical procedures) yang ditetapkan dalam polis.
Cara kerja:
- Polis menetapkan daftar prosedur bedah dengan batas manfaat masing-masing
- Prosedur dikategorikan berdasarkan kompleksitas (minor, intermediate, major, complex major)
- Ganti rugi dibayarkan sesuai kategori dan batas yang tercantum dalam schedule
Komponen surgical benefit:
- Surgeon's fee: honorarium dokter bedah
- Anaesthetist's fee: honorarium dokter anestesi (biasanya % dari surgeon's fee)
- Operating theatre: biaya penggunaan kamar operasi
- Surgical supplies: biaya alat dan bahan operasi
Metode pembayaran:
- Schedule-based: pembayaran sesuai jadwal yang ditetapkan (fixed amount per procedure)
- As-charged: pembayaran sesuai tagihan aktual hingga batas tertentu
- Reasonable & customary: pembayaran sesuai tarif wajar di wilayah tersebut
Di Indonesia:
Asuransi kesehatan swasta umumnya menggunakan schedule of benefit yang mencantumkan batas biaya per jenis operasi.
CONTOH PENGGUNAAN
Nasabah menjalani operasi usus buntu (appendectomy) — termasuk kategori intermediate surgery. Polis menetapkan: surgeon's fee Rp 15 juta, anaesthetist Rp 5 juta, operating theatre Rp 8 juta, total surgical benefit Rp 28 juta. Tagihan aktual Rp 25 juta — ditanggung penuh. Jika tagihan Rp 35 juta, kelebihan Rp 7 juta ditanggung nasabah.